En France, le terme ‘conventionné’ désigne les professionnels de santé qui ont signé une convention avec l’Assurance Maladie. Cela signifie qu’ils s’engagent à respecter les tarifs fixés par la Sécurité Sociale pour les actes médicaux, garantissant ainsi aux patients des frais de santé mieux maîtrisés.
On distingue deux types de médecins conventionnés :
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- Ceux de secteur 1, qui appliquent les tarifs de base sans dépassement d’honoraires.
- Ceux de secteur 2, qui pratiquent des honoraires libres mais peuvent faire l’objet d’un remboursement partiel.
Cette distinction joue un rôle fondamental dans l’accès aux soins et la prise en charge financière des patients.
Plan de l'article
Qu’est-ce qu’un professionnel de santé conventionné ?
Un médecin conventionné est un professionnel de santé ayant signé une convention avec l’Assurance Maladie et la Sécurité sociale. Cela implique une adhésion aux tarifs fixés par ces organismes pour les consultations et les actes médicaux. Cette convention permet de garantir une certaine transparence dans les coûts de santé pour les patients et d’assurer un remboursement partiel ou total par la Sécurité sociale.
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Médecins conventionnés et non conventionnés
Les médecins peuvent être classés en deux catégories principales :
- Médecins conventionnés : ils suivent les tarifs de la convention et sont organisés en secteurs (1 et 2).
- Médecins non conventionnés : ils ne suivent pas la convention et appliquent des tarifs libres, souvent plus élevés.
Les différents secteurs de conventionnement
Les médecins conventionnés sont répartis en plusieurs secteurs :
- Secteur 1 : les médecins appliquent les tarifs de base sans dépassement d’honoraires.
- Secteur 2 : les médecins peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, remboursés partiellement.
- Secteur 3 : concerne les médecins non conventionnés avec des tarifs libres.
Les tarifs des consultations et actes médicaux
Le tarif conventionnel est le montant fixé par la convention médicale pour une consultation ou un acte médical. Les dépassements d’honoraires peuvent être pratiqués par les médecins des secteurs 2 et 3, mais ils doivent être affichés clairement. Les patients sont ainsi informés des coûts supplémentaires éventuels.
Le système de conventionnement vise à offrir un accès équitable aux soins tout en régulant les coûts pour les patients et les organismes de santé.
Les différents secteurs de conventionnement
Le système de conventionnement des médecins en France se divise en plusieurs secteurs. Chaque secteur présente des caractéristiques distinctes en termes de tarification et de remboursement.
Secteur 1
Le secteur 1 regroupe les médecins qui appliquent les tarifs fixés par la convention sans dépassement d’honoraires. Les consultations sont donc remboursées sur la base de ces tarifs. Les patients bénéficient ainsi d’une prise en charge optimale par l’Assurance Maladie.
Secteur 2
Les médecins du secteur 2 ont la possibilité de pratiquer des dépassements d’honoraires. Ces dépassements doivent toutefois rester « maîtrisés » et sont remboursés partiellement par l’Assurance Maladie. Les patients peuvent souscrire une complémentaire santé pour prendre en charge le reste à payer.
Secteur 3
Le secteur 3 concerne les médecins non conventionnés. Ces professionnels de santé fixent librement leurs tarifs, souvent plus élevés que ceux des secteurs conventionnés. Les remboursements de la Sécurité sociale sont alors très limités, ce qui représente un coût plus élevé pour les patients.
Le choix du secteur par un médecin dépend de divers critères, notamment son expérience et ses spécialisations. Les patients doivent être informés des tarifs pratiqués afin de faire un choix éclairé concernant leur parcours de soins.
Les tarifs des consultations et actes médicaux
Les tarifs des consultations varient selon le secteur de conventionnement du médecin. En secteur 1, les tarifs sont strictement encadrés par la convention médicale. Par exemple, une consultation chez un généraliste est facturée 25 euros. Ces tarifs sont remboursés à hauteur de 70 % par la Sécurité sociale, soit 17,50 euros.
En secteur 2, les médecins peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. La base de remboursement reste similaire à celle du secteur 1, mais le reste à charge peut être plus élevé pour le patient. Les dépassements d’honoraires sont en partie couverts par certaines complémentaires santé.
En secteur 3, les médecins fixent librement leurs tarifs, souvent bien au-dessus des conventions. La Sécurité sociale ne rembourse qu’une faible part des frais engagés, rendant fondamental le recours à une complémentaire santé performante.
Les patients doivent être informés des tarifs pratiqués avant toute consultation ou acte médical. Cette information est généralement affichée dans les cabinets médicaux et sur les sites internet des praticiens. L’adhésion des médecins au dispositif de l’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée) permet de limiter les dépassements d’honoraires.
Les actes médicaux spécifiques, tels que les examens radiologiques ou les interventions chirurgicales, suivent aussi des grilles tarifaires déterminées par la convention médicale. La transparence tarifaire et l’engagement des professionnels de santé à respecter les conventions sont essentiels pour garantir l’accès aux soins pour tous. 
La Sécurité sociale joue un rôle central dans le remboursement des consultations et actes médicaux. Les tarifs conventionnels servent de base pour calculer les remboursements. Le patient est remboursé à hauteur de 70 % du tarif conventionnel après une déduction forfaitaire de 1 euro par consultation.
Pour les patients bénéficiant de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’Aide médicale d’État (AME), les consultations sont prises en charge à 100 %, sans avance de frais. Les personnes en Affection de longue durée (ALD) bénéficient aussi de remboursements à 100 % pour les soins en rapport avec leur pathologie.
Les mutuelles, ou complémentaires santé, interviennent pour couvrir le reste à charge, notamment pour les consultations avec dépassements d’honoraires. Les patients doivent vérifier les garanties de leur contrat de complémentaire santé pour s’assurer d’une couverture adéquate. Les médecins conventionnés peuvent adhérer à l’Optam (option pratique tarifaire maîtrisée), garantissant des dépassements d’honoraires modérés et mieux remboursés par les mutuelles.
Le respect du parcours de soins coordonnés est essentiel pour obtenir un remboursement optimal. Cela implique de consulter d’abord son médecin traitant avant de consulter un spécialiste. Les consultations hors parcours de soins sont remboursées à un taux réduit, soit 30 % du tarif conventionnel.
Les patients doivent aussi tenir compte des franchises médicales et des participations forfaitaires, non remboursées par la Sécurité sociale, mais parfois prises en charge par les complémentaires santé. Les dispositifs de protection sociale, comme la CSS et l’AME, permettent d’alléger ces coûts pour les publics les plus précaires.
